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Angioplastica arteria renale

Angioplastica e/o stenting arteria renale



La malattia renovascolare è una condizione patologica determinata dall’ischemia renale su base steno-ostruttiva, che si manifestata con ipertensione sisto-diastolica (ipertensione nefrovascolare) e insufficienza renale.
Il 5 % di tutti gli ipertesi ha una genesi nefrovascolare, il 60-70 % dei casi di ischemia renale trova l’aterosclerosi come primum movens e la displasia delle tuniche arteriose nel restante 30-40 %.
Sintomi e segni di sospetto sono l’età superiore ai 60 anni, forte consumo di sigarette, riduzione asimmetrica delle dimensioni renali, ipertensione in età minore di anni 30 o maggiore di anni 50-55, ipertensione refrattaria alla terapia, retinopatia, soffio addominale, aumento della creatininemia dopo somministrazione di ACE-I, lesioni aterosclerotiche distrettuali, assenza di proteinuria nei diabetici con insufficienza renale.
Eco-Doppler e color-Doppler, Angio-TCms, e l' Angioscintigrafia rappresentano sostanzialmente l’iter diagnostico strumentale per giungere alla diagnosi di malattia renovascolare.
L’Angiografia va attualmente concepita come mezzo simultaneamente diagnostico e terapeutico,
eseguita tramite posizionamento di catetere in aorta previo accesso trans-femorale o trans-brachiale ed iniezione selettiva di m.d.c. nelle arterie renali.
Individuata la stenosi, le possibilità terapeutiche endovascolari, divenute ormai procedure di prima istanza in caso di stenosi dell’arteria renale, sono rappresentate dall’angioplastica percutanea transluminale (PTRA) e dal posizionamento di stent (retina metallica tubolare).


Indicazioni alla PTRA:

stenosi displastiche; fallimento della terapia medica adeguata; necessità di somministrazione di multipli agenti anti-ipertensivi per gestire la pressione sanguigna; valutazione angioscintigrafica positiva con somministrazione di ACE inibitore; secrezione reninica lateralizzata ad un solo rene con soppressione dell’increzione da parte del rene sano; gradiente pressorio sistolico aorto-renale > 10%; restenosi arteriose dopo precedente PTRA o stent; riduzione asimmetrica della massa renale dimostrata nel tempo.
Controindicazioni alla PTRA:
condizioni instabili del paziente; stenosi non emodinamicamente significativa; occlusione segmentale estesa.
Indicazioni al posizionamento di stent:
stenosi aterosclerotiche ostiali; restenosi dopo precedente PTRA; stenosi post-operatorie (stenosi di by-pass o su reni trapiantati); stenosi molto eccentriche o placche ulcerate; fallimento PTRA per dissecazione itraprocedurale; stenosi residua post PTRA > 50%.
Controindicazioni al posizionamento di stent:
malattia vascolare intrarenale diffusa; rene di dimensioni inferiori a 7 cm; arteria renale troppo corta o tortuosa per poter consentire un eventuale by-pass; stenosi delle diramazioni secondarie; lesione superiore ai 2 cm di lunghezza; arteria renale con diametro inferiore ai 4 mm.
Tecnica interventistica:
Dopo aver superato la lesione stenotizzante mediante guide adeguate, si posiziona il device idoneo (palloncino o stent) a cavallo della lesione stessa, facendolo avanzare all’interno di un introduttore lungo o d un catetere guida “ancorato” all’imbocco dell’arteria renale.
Attualmente sono in uso palloncini e stent di derivazione emodinamica, lunghi 1,5-2 cm, con calibri di introduzione minimi onde ridurre il traumatismo sull’arteria renale.
L’insufflazione determina la distensione del palloncino (e l’eventuale fissaggio a parete dello stent), con ripristino del lume vasale.
In mani esperte la percentuale di successo tecnico, intesa come permanenza di stenosi residua del 30% o meno, è del 98-100%, con un tasso di restenosi a 6 mesi del 13-15% ed una pervietà ad un anno che oscilla dal 80% al 93%.
Al termine della procedura verrà attuata la compressione dell’arteria sede dell’accesso, prima manualmente e poi con un apposito bendaggio da tenere per 24 ore.
La degenza prevista per la procedura è solitamente di 2-3 giorni con dimissione in seconda giornata dall’intervento e terapia domiciliare anticoagulante (eparina per un mese) ed antiaggregante (aspirina-ticlid), sotto controllo medico.
Dopo la procedura si esegue follow-up Eco-Doppler a un giorno, 3 e 6 mesi e TCMS dopo un anno, proseguendo i controlli Eco-Doppler ogni sei mesi anche dopo due anni dall’intervento, onde poter intervenire con una nuova PTA qualora se ne riscontri il bisogno



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Angioplastica e stenting arteria renale

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