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ARTERIA RENALE

Arteria renale

 

   Cenni di anatomia

 
 

 

 
Arterie renali
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Reni umani visti da dietro dopo l'asportazione della colonna vertebrale
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1. Piramide renale
2. Arteriola efferente
3.
 Arteria renale
4. Vena renale
5. Ilo del rene
6. Pelvi renale
7. Uretere
8. Calice minore
9. Capsula renale
10. Capsula renale inferiore
11. Capsula renale superiore
12. Venula afferente
13. Nefrone
14. Seno renale
15. Calice maggiore
16. Papilla renale
17. Colonna renale
 
 
 
 
 
 

Le arterie renali sono le arterie  che irrorano i reni ; normalmente originano dai margini laterali dell? aorta addominale in corrispondenza del disco intervertebrale  tra L1 e L2, immediatamente sotto l'arteria mesenterica superiore. Ciascuna è in rapporto con i pilastri del diaframma   e con i nervi originati dal tronco lombare del simpatico e dal plesso celiaco.

Tali arterie trasportano ai reni una grande quantità di sangue, che può ammontare a circa un terzo della gittata cardiaca  totale.

Il numero delle arterie renali può variare da individuo a individuo, al punto che taluni possono avere due o più arterie per ogni rene. Ciascuna arteria renale è sita posteriormente alla corrispondente vena renale.

Hanno un raggio di circa 0,25cm, 0,26 cm in corrispondenza dell'origine dall'aorta. Il diametro medio misurato può differire a seconda delle tecniche di imaging utilizzate. Ad esempio, il diametro rilevato mediante ultrasuoni  si aggira sui 5,04 ± 0,74; 5,68 ± 1,19 mm è invece il diametro rilevato tramite l'angiografia.

Indice

 
 

 Tragitto extrarenale 


A causa della posizione reciproca nella cavità addominale di aorta, vena cava inferiore e reni, l'arteria renale destra è normalmente più lunga della sinistra.

L'arteria renale destra origina dal margine laterale destro dell'aorta, con la quale forma un angolo appena superiore a 60°; passa dietro la vena cava inferiore, la vena renale destra, la testa del pancreas e la porzione discendente del duodeno, descrivendo una traiettoria curva a concavità posteriore addossata al muscolo grande psoas. La lunghezza complessiva dell'arteria è di circa 7 cm.

L'arteria renale sinistra origina dal margine laterale sinistro dell'aorta, con cui forma un angolo quasi retto, in posizione leggermente più craniale della destra; corre dietro la vena renale sinistra, il corpo del pancreas e la vena splenica, e incrocia la vena mesenterica inferiore. È lievemente più breve dell'arteria renale destra, con una lunghezza complessiva di circa 5 cm.

Al rene 

Prima di raggiungere l'ilo del rene, ciascuna arteria si divide in quattro o cinque rami; la maggior parte di essi (rami anteriori) giace tra la vena renale e l'uretere, con la vena sita anteriormente, l'utetere posteriormente; uno o più rami (rami posteriori) passano invece dietro l'uretere.

Le arterie renali si dividono nei rispettivi rami terminali poco prima di penetrare nell'ilo nel bordo superiore della pelvi renale. Ciascun vaso dà origine a piccoli rami inferiori diretti alla ghiandola surrenale, all'uretere e ai muscoli circostanti, e alle arterie segmentali.

Con una certa frequenza è possibile individuare una o più arterie renali accessorie, soprattutto a sinistra; talvolta originano direttamente dall'aorta, ma più frequentemente dall'arteria renale principale. Esse solitamente penetrano nell'organo non dall'ilo, ma dalle sue porzioni superiori e inferiori.

 

 
 

   Stenosi/ostruzione dell'arteria renale

 
 
       


Il rene  ha essenzialmente due funzioni:

  1 - Escrezione dei prodotti terminali del metabolismo corporeo

  Controllo della concentrazione dei liquidi e dei loro soluti in tutti i vari 
        tessuti

Naturalmente l'afflusso di sangue ai reni è necessario che sia nella misura giusta, e il sangue affluisce ai reni attraverso le arterie renali, che pertanto devono avere la loro portata ottimale, consentita dalla loro pervietà ottimale. Ostruzioni di queste arterie provocano diminuizione del flusso di sangue ai reni e, di conseguenza, l'attivazione del sistema renina-angiotensinaipertensione arteriosa, nefropatia ischemica, e altre modificazioni patologiche.
Ateromi possono infatti formarsi nelle arterie renali, in genere alla loro origine dall'aorta (ostio*) e causare la stenosi delle arterie renali (Renal Artery Stenosis, RAS). La causa principale della ostruzione, quindi, è il processo aterosclerotico (90%). 
La RAS è una malattia rapidamente progressiva: 25% dei pazienti a 1 anno, 35% a 3 anni, 50% a 5 anni. La capacità di progressione della malattia aumenta in presenza di diabete mellito, ipertensione arteriosa e ostruzioni superiori al 60%. Di solito si arriva alla occlusione totale in 5 anni quando la stenosi è inferiore al 60%, se la nstenosi è superiore si può arrivare alla occlusione totale in 1 anno. Altri studi dimostrano la possibilità di arrivare ad una atrofia renale nel 21% dei casi in 2 anni.
Tutti questi studi giustificano l'interesse immediato di rivascolarizzazione al momento che la diagnosi viene fatta. La RAS è più frequente in pazienti che abbiano una malattia arteriosa degenerativa in altri distretti.





Raramente può essere responsabile una malattia fibromuscolare dell'arteria renale stessa. Certamente la prima reazione del rene alla ischemia conseguente alla stenosi è la formazione di renina e l'attivazione del sistema renina-angiotensina, come meccanismo di compenso (il rene stesso "cerca di aumentare il suo flusso" aumentando la pressione del sangue o ipertensione). 

 

 

L'ipertensione nefrovascolare va sospettata quando compare un'ipertensione diastolica ex novo in pazienti < 30 o > 55 anni di età o quando uno stato ipertensivo precedentemente stabilizzato si aggrava improvvisamente. L'evoluzione rapida verso l'ipertensione maligna nell'arco di 6 mesi suggerisce un'arteriopatia renale. Un soffio vascolare sisto-diastolico epigastrico, trasmesso in genere a uno o a entrambi i quadranti superiori dell'addome e talvolta al dorso, è un reperto obiettivo quasi patognomonico, ma sfortunatamente è assente in circa il 50% dei pazienti con forme di displasia fibrosa e si rileva raramente in pazienti con malattia nefrovascolare su base aterosclerotica. Traumi al dorso o ai fianchi o dolore acuto in tali regioni, con o senza ematuria, devono mettere in guardia il medico circa la possibilità di un'ipertensione nefrovascolare; tali dati anamnestici, tuttavia, si riscontrano solo di rado. L'ipertensione nefrovascolare è caratterizzata da un'elevata GC e da elevate resistenze periferiche.

 

L'ipertensione nefrovascolare e quella essenziale sono di solito asintomatiche e soltanto l'anamnesi, la presenza di un soffio vascolare epigastrico o anomalie all'urografia o alla scintigrafia con acido pentetico marcato con tecnezio 99 (99Tc-DTPA) consentono la diagnosi differenziale. Vale certamente la pena eseguire una valutazione diagnostico-strumentale completa per la possibilità di rilevare lesioni trattabili chirurgicamente.

 

Nessuna metodologia diagnostica disponibile è ideale. Tutte danno risultati falsi-positivi o falsi-negativi, tutte sono costose e alcune pericolose. Il test più ampiamente utilizzato è la scintigrafiacon 99Tc-DTPA, che ha soppiantato l'UEV a rapida sequenza. Un ritardo di perfusione o la ridotta funzione di un rene alla scintigrafia con 99Tc-DTPA suggerisce la presenza di ischemia. La sua sensibilità e specificità possono essere migliorate mettendo a confronto immagini realizzate prima e dopo la somministrazione orale di captopril.

 

 


L'ecografia Doppler è una metodica non invasiva affidabile per stabilire la presenza o l'assenza di una stenosi significativa (p. es., > 60%) a livello delle arterie renali principali. La sensibilità e la specificità di questa tecnica raggiungono il 90% in mani esperte. Sfortunatamente, la presenza di una stenosi > 60% in una o entrambe le arterie renali di per sé non indica che questa è la causa dell'ipertensione, ma tale rilievo, associato al caratteristico quadro clinico, è altamente suggestivo di ipertensione nefrovascolare. Misurazioni della attività reninica nel sangue prelevato dalla vena renale spesso non sono necessarie e sono talvolta motivo d'errore nella diagnosi di ipertensione nefrovascolare. 

 L'esame che ci permette di valutare accuratamente la possibile presenza di  una RAS è l'angiografia con mezzo di contrasto mediante introduzione di un catetere in aorta, a livello dell'emergenza delle arterie renali. 


 

 

 

Prognosi e terapia

 

 

 

 

 
 

Senza terapia, la prognosi della stenosi dell'arteria renale è simile a quella dell'ipertensione primaria. La maggior parte dei ricercatori ha dimostrato che un appropriato intervento chirurgico risolverà l'ipertensione se il rapporto tra l'attività reninica delle due vene renali (lato coinvolto/lato sano) è > 1,5:1. Tuttavia, molti pazienti con rapporti di attività reninica delle vene renali < 1,5 sono guariti dall'ipertensione dopo la rivascolarizzazione o la rimozione del rene ischemico. È stato provato che la breve durata dell'ipertensione (< 5 anni) e le caratteristiche anomalie alla UEV a sequenza rapida o alla scintigrafia, qualora considerate insieme, forniscono, nella previsione dell'esito dell'intervento chirurgico, la stessa affidabilità del rapporto di attività reninica delle vene renali. Per aumentare l'affidabilità del rapporto di attività reninica delle vene renali, il sangue va prelevato dalle vene renali in condizioni di deplezione sodica, per stimolare il rilascio di renina. Questo si può ottenere facendo seguire a una dieta con 0,5 g di Na diuretici PO per 24 h, oppure mediante somministrazione di furosemide EV 40-80 mg, con prelievo dei campioni di sangue 30 min dopo. Le lesioni bilaterali, che si verificano in  35% dei casi, rendono l'UEV a rapida sequenza, la scintigrafia al 99Tc-DTPA e il rapporto di attività reninica delle vene renali meno affidabili. L'attività reninica del sangue venoso periferico, in assenza di una stimolazione, è spesso normale nell'ipertensione nefrovascolare, ma un rialzo brusco dell'attività reninica 60 min dopo la somministrazione orale di 50 mg di captopril a  150% del livello basale è suggestivo di ipertensione nefrovascolare e può essere usato sia come test di screening che come test prognostico per decidere circa la terapia chirurgica. Il captopril PO provoca anche una produzione sproporzionata di renina da parte del rene ischemico e migliora quindi il potere predittivo dei tassi di attività reninica delle vene renali.

 

 

 
 

La rivascolarizzazione del rene interessato mediante angioplastica transluminale percutanea viene consigliata nei pazienti giovani con displasia fibrosa dell'arteria renale. Solo quando l'angioplastica transluminale percutanea non è tecnicamente fattibile a causa di una malattia diffusa dei rami delle arterie renali, è raccomandata l'esecuzione di un intervento di bypass mediante un graft di vena safena. Talvolta, una rivascolarizzazione chirurgica completa richiede tecniche di chirurgia microvascolare che si possono realizzare solo ex vivo con l'autotrapianto del rene. La frequenza di guarigioni su pazienti adeguatamente selezionati è del 90% e la mortalità chirurgica è < 1%. La terapia medica è sempre preferibile alla nefrectomia nei pazienti giovani i cui reni non possono essere rivascolarizzati per motivi tecnici.

 

 

 
 

 Si è visto che, rispetto alle forme di displasia fibrosa, le lesioni di natura aterosclerotica rispondono meno bene alla chirurgia e all'angioplastica, presumibilmente perché i pazienti affetti da aterosclerosi sono più anziani e presentano lesioni vascolari più estese sia all'interno del rene che in tutto il sistema vascolare. L'ipertensione può persistere dopo l'intervento e le complicanze chirurgiche sono più comuni. La mortalità chirurgica è maggiore nei pazienti giovani con displasia fibrosa dell'arteria renale. La restenosi entro 2 anni dall'angioplastica transluminale percutanea si verifica fino al 50% dei pazienti con malattia nefrovasocolare, specialmente quando la placca è localizzata a livello dell'ostio dell'arteria renale. Il posizionamento di uno stent ha ridotto il rischio di restenosi. Poiché l'ipertensione nefrovascolare di solito risponde alla terapia farmacologica (v. sopra), il trattamento medico o l'angioplastica transluminale per via transcutanea con impianto di stent sono preferibili alla chirurgia nei pazienti anziani con lesioni aterosclerotiche, a meno che non sia evidente che i valori pressori non possono essere controllati o che l'interessamento bilaterale o la lesione dell'arteria del paziente monorene non mettano in serio pericolo la funzionalità renale. La decisione di eseguire l'intervento chirurgico deve essere basata sullo stato generale del paziente, sull'età e sulla precedente risposta alla terapia medica, nonché sulla localizzazione della lesione e sul rischio che essa comporta per la funzione renale. Quando possibile, l'intervento chirurgico deve mirare alla riparazione della lesione e alla rivascolarizzazione piuttosto che alla nefrectomia.

 

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