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Embolizzazione Fibroma Uterino

Embolizzazione del fibroma uterino

  

 

 


Il fibroma uterino o leiomioma è il più comune tumore benigno dell'utero. E' una formazione solida, che si sviluppa a carico della muscolatura liscia della parete uterina. Può localizzarsi all'interno del viscere (cavità endometriale), nello spessore della sua parete muscolare (miometrio) o spingersi verso la superficie esterna. La crescita dei fibromi è ormonodipendente essendo infatti correlata alla secrezione ormonale ovarica e precisamente alla sua componente estrogena. Dopo la menopausa (dove si verifica una drastica caduta dei livelli degli estrogeni) i fibromi tendono perciò a regredire spontaneamente, e con loro la sintomatologia ad essi associata. Il fibroma uterino colpisce circa il 25% delle donne in età fertile (tuttavia più del 50% delle donne affette non ha alcun disturbo legato a questa patologia). In particolare, nelle le donne di origine Afro-Caraibica, la presentazione tende ad avvenire non infrequentemente anche sotto i 30 anni. Più fibromi possono colpire la stessa paziente (fibromatosi) e le loro dimensioni possono inoltre variare da quelle di un pisello fino ad una massa che occupa l'intero addome.

Come gia specificato, la maggior parte dei fibromi non causa sintomi e perciò non richiede alcun intervento;il loro trattamento è richiesto se crescono abbastanza da causare importanti disturbi come dolore pelvico, senso gravativo all'addome o compressione su organi come la vescica e l'intestino (la paziente può riferire continuo senso di pesantezza al ventre, crampi, mal di schiena o ripetuti stimoli ad urinare soprattutto di notte, stitichezza). Il loro trattamento è anche richiesto quando crescono rapidamente, causano sanguinamenti anomali come mestruazioni abbondanti (menorragia) o perdite emorragiche (menometrorragia) o infine, se si rendono responsabili di ripetuti aborti.

QUALI TERAPIE

Ci sono attualmente tre diverse terapie per il trattamento del fibroma uterino:

Terapia MedicaIntervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia) edEmbolizzazione.

Terapia Medica

Sebbene il trattamento farmacologico riesca in molti casi ad alleviare i sintomi correlati alla presenza del fibroma, la semplice terapia medica (anti infiammatori e/o antiemorragici) non è in grado di portare alla guarigione della patologia. Un altro tipo di terapia medica più specifica , la terapia ormonale, può in alcuni casi essere presa in considerazione.

Attualmente le terapie ormonali maggiormente utilizzate sono le seguenti:

Progestinici: la loro indicazione risiede nel bloccare la menometrorragia.

Estroprogestinici: indicati ancora per controllare i sanguinamenti, ma non utilizzabili per lunghi periodi, per la presenza della componente estrogena.

GnRH analoghi: portano vantaggi sicuri prima e durante l'intervento di miomectomia, ma è escluso che il loro impiego possa risolvere attraverso una via medica il problema terapeutico dei fibromi. Seppur agiscano riducendo il volume del fibroma del 30-50%, una volta terminato il trattamento il mioma ritorna alle sue dimensioni iniziali. E'inoltre importante sottolineare i possibili effetti collaterali della terapia ormonale con analoghi del GnRH, tra tutti le vampate di calore, l'atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL (con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). Tali effetti collaterali possono limitarne il periodo di assunzione nel tempo ad un massimo di 6 mesi.

Intervento Chirurgico

Miomectomia: è la scelta chirurgica prioritaria in donne in età fertile. Consiste nell'asportazione del fibroma, mantenendo il viscere uterino, quindi la sua funzione riproduttiva. In circa il 10-15% dei casi, dopo alcuni anni, si è costretti a reintervenire a causa di una recidiva di malattia ( altri fibromi possono riformarsi e crescere sensibilmente in modo da provocare disturbi considerevoli). Può essere eseguita per via laparotomica (cioè con l'apertura della parete addominale) o per via laparoscopica (cioè con l'introduzione di strumenti chirurgici sottili attraverso piccole incisioni addominali) o per via isteroscopica (cioè con l'introduzione attraverso la vagina di uno strumento, il resettoscopio, quindi in assenza di incisioni addominali). Quest'ultima via chirurgica è riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina. La miomectomia laparotomica richiede una anestesia generale e comporta lunghi tempi di degenza (circa 5 giorni), lunghi tempi di recupero (circa 1 mese), rischio, seppur basso, di trasfusioni per eventuali emorragie. Inoltre, la ricostruzione della breccia uterina comporta la successiva formazione di una cicatrice a livello della parete muscolare che non esclude in modo assoluto il rischio di rottura d'utero in gravidanza o durante il travaglio di parto.

Isterectomia: consiste nell'asportazione completa dell'utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. Numerosi studi clinici a riguardo dimostrano un tasso di mortalità quasi nullo ( inferiore in alcune casistiche allo 0,5% ) e una morbilità relativamente bassa. Tale procedura sebbene risolutiva è tuttavia demolitiva oltre che considerevolmente stressante per la paziente, sottoposta ad un vero e proprio intervento di chirurgia maggiore. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica.

Isteroscopia operativa: è una tecnica chirurgica miminvasiva conservativa, cioè che mantiene la funzionalità riproduttiva dell'utero, riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina (sottomucosi) di diametro massimo di 5 centimetri. Viene eseguita per via vaginale, quindi in assenza di incisioni della parete addominale, in anestesia spinale, con un ricovero di 2 giorni e recupero immediato. Tale tecnica non crea cicatrici a livello della muscolatura uterina, evitando i sopra descritti rischi in una eventuale gravidanza.

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Embolizzazione

L'embolizzazione del fibroma uterino per tutta la serie di inconvenienti e possibili complicanze legate alle terapie sovraelencate, si sta progressivamente affermando dai primi anni 90' come valida e sicura alternativa terapeutica perchè in grado di trattare efficacemente ed in modo permanente i fibromi mantenendol'utero in sede. Questa tecnica mininvasiva ( si effettua mediante un forellino in una arteria all'inguine dove si inserisce un tubicino di plastica di 1,5 mm che viene avanzato fino alla circolazione arteriosa dell'utero) è eseguita in anestesia locale o epidurale (secondo il caso specifico) e consente una significativa e permanente riduzione delle dimensioni del fibroma in più del 90% dei pazienti con conseguente definitiva scomparsa dei sintomi associati (dolore, sanguinamenti ecc). La procedura richiede una degenza di circa 48 ore con tempi di recupero che si aggirano intorno 3-7 giorni.

EMBOLIZZAZIONE

CHE COSA E' PRECISAMENTE

Come tutte le procedure di radiologia interventistica (angioplastiche vascolari, drenaggi biliari, vertebroplastiche ecc) anche il trattamento di embolizzazione del fibroma uterino viene eseguito sotto guida fluoroscopica (metodica di imaging che sfrutta l'utilizzo continuo di un fascio di raggi x che attraversando il segmento corporeo in esame ne mostra dettagliatamente ed in tempo reale l'anatomia ed i movimenti). Specificatamente, il trattamento di embolizzazione consiste nel completo e permanente blocco dell'apporto ematico (o rifornimento sanguigno) dell'utero attraverso l'utilizzo di un tubicino di plastica (catetere) che il radiologo inserisce (previa anestesia locale) con una piccola puntura indolore (non viene eseguito alcun taglio con il bisturi) in un arteria localizzata all'inguine (arteria femorale). Il catetere (i cui movimenti sono costantemente monitorizzati attraverso uno schermo collegato all'apparecchio a raggi X) viene poi indirizzato dall arteria femorale nell' arteria uterina destra e successivamente in quella di sinistra dove si provvede all'iniezione di particelle sferiche di piccolissime dimensioni (materiale embolizzante) che ne provocano l'immediata occlusione. Il fibroma, in assenza del normale apporto di sangue, va rapidamente incontro ad una riduzione nelle dimensioni mentre l'utero mantiene la sua normale funzionalità nel tempo. L'intervento ha una durata che varia dai 20 ai 45 minuti, in relazione all'esperienza dell'operatore. E' infatti estremamente importante sottolineare che un tempo di scopia (esposizione ai raggi X) limitato (appena qualche minuto) non comporta alcun tipo di danno biologico per la paziente risultando in una dose radiogena sovrapponibile ad un normale esame diagnostico dell'addome (RX diretta addome). Il rischio di un infezione locale o generalizzata legato all' esecuzione della procedura ed il rischio di trasfusioni ematiche post intervento sono praticamente nulli.

 

                               

Dopo la procedura il paziente rimane ricoverato per uno o due giorni per il trattamento del dolore post operatorio che sebbene può essere presente per circa 24-48 ore è generalmente ben controllato dai farmaci. Può presentarsi nei giorni successivi un leggero senso di affaticamento e un lieve aumento della temperatura corporea. In qualche caso possono verificarsi anche dei lievi sanguinamenti che tendono comunque a scomparire nei mesi successivi. In alcune donne può comunque rendersi necessario un successivo intervento chirurgico ( la paziente può non rispondere alla terapia, o rispondere solo parzialmente ) ma in centri d'esperienza, grazie anche ad un'attenta e scrupolosa selezione dei casi, ciò si verifica in poco più del 5% delle pazienti. E' tuttavia importante sottolineare che questa percentuale può salire notevolmente ( 10%-12%) in caso vengano eseguite procedure di embolizzazione in pazienti con fibromi di dimensioni superiori a 12 cm o peduncolati sottomucosi cioè a stretta base di impianto e crescita prevalentemente endocavitaria (aumenatao rischio di infezione del fibroma post embolizzazione).

 

Una volta eseguito l'intervento è strettamente necessario che il paziente si sottoponga a dei controlli periodici (Ecografia o Risonanza Magnetica) a sei mesi, un anno e due anni di distanza dalla procedura per valutare i risultati ottenuti ed escludere recidive potenziali o in atto.

 

 Dr. Tommaso Lupattelli
 Embolizzazione del fibroma uterino

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