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L'angioplastica carotidea

Angioplastica



L’ angioplastica carotidea   viene ormai impiegata di routine in tutti i più grossi centri di radiologia interventistica, chirurgia vascolare ed emodinamica in Italia e all’estero Questa tecnica deve la sua larga diffusione principalmente alla sua  mininvasività ( è richiesta una semplice anestesia locale)  oltre che a risultati del tutto comparabili a quelli dell’intervento chirurgico tradizionale, sicuramente  più invasivo, con una più lunga  degenza ospedaliera e gravato inoltre  da  un tasso di complicanze generali lievemente maggiori.


L’angioplastica carotidea (PTA) o stenting è una procedura mininvasiva che consiste nell’introduzione, sotto anestesia locale (il paziente è sveglio per tutta la durata della procedura, si effettua solamente  una piccola  iniezione indolore di anestetico nel sottocute),  di un tubicino di plastica (catetere) di circa 3-4 mm di diametro  in un arteria  all’  inguine (  arteria femorale) o al braccio ( arteria brachiale / arteria radiale)  che viene avanzato nell’ albero vascolare fino in arteria carotide ( Fig 6).  Il catetere, chiamato propriamente CATETERE  GUIDA è in pratica una sorta di “binario” e servirà poi per veicolare al suo interno,  in maniera rapida e sicura   fino a livello della placca carotidea da trattare, tutti i presidi terapeutici necessari ( filtro, palloncino stent ecc-vedi dopo). Una volta che la punta del  cateter guida si trova  nelle strette vicinanze della placca carotidea  si procede al posizionamento di un dispositivo di protezione cerebrale a valle  della lesione da trattare. Questo dispositivo che prende il nome di  FILTRO DI  PROTEZIONE (embolic protection device)   viene utilizzato allo scopo di proteggere il sistema cerebrale dall’ eventuale distacco e conseguente migrazione  di piccoli segmenti di  placca durante il  successivo trattamento  di questa.Una volta posizionato  il filtro di protezione si procede al  trattamento vero e proprio della placca aterosclerotica mediante utilizzo di un palloncino (avanzato fino  in carotide sempre  all’interno del catetere guida) di dimensioni che possono variare dai 2 a 6 mm di diametro massimo. Il palloncino (avanzato fino a livello della placca carotidea non ancora gonfio, quindi con un  diametro  estremamente ridotto e atraumatico)(Fig 8a) viene poi insufflato ( “gonfiato”) contro la placca  mediante una semplice manometro ad una pressione che può variare dalle 4 alle 14 atmosfere . Come risultato si otterrà un allargamento del calibro interno dell’arteria o lume vasale ( si ottiene in definitiva un vero e proprio “ schiacciamento” della placca contro la parete vascolare ) con conseguente ripristino  del normale  flusso di sangue al cervello una volta “sgonfiato” e  rimosso il palloncino. La placca viene poi definitivamente fissata alle pareti dell’arteria mediante posizionamento di una rete cilindrica o conica  di materiale metallico chiamata STENT. Questo dispositivo metallico (anch’esso avanzato fino in carotide all’interno del catetere guida) una volta rilasciato rimarrà poi definitivamente all’interno dell’arteria ( lo stent non si deteriora e non  arruginisce)  facendo si  che questa si mantenga aperta nel tempo ( lo stent possiede una forza detta forza “radiale” che comporta una sua spinta  centrifuga, verso l’esterno, in modo da contrastare sia il  collabimento del vaso  che  la progressiva  ricrescita della placca verso il centro del lume vasale). In alcuni casi, può essere anche indicato il posizionamento di uno stent metallico ricoperto esternamente da materiale in PTFE ( una sorta di goretex)  allo scopo di  isolare completamente la placca carotidea  dal flusso sanguigno,  riducendo così ulteriormente i rischi  di un distacco e  migrazione di parte della placca verso il circolo cerebrale . Una volta ottenuta la completa riapertura dell’arteria carotide   si procede alla rimozione del filtro di protezione  che viene ritirato all’interno del catetere guida, anch’esso poi definitivamente rimosso. Si procede per concludere alla chiusura mediante dispositivo meccanico o compressione manuale prolungata (10-15 minuti circa) del piccolissimo  forellino in arteria femorale o brachiale provocato dal catetere guida e si invia il paziente in corsia. La procedura ha una durata che varia dai 20 ai 45 minuti salvo in presenza di un’ anatomia dei vasi carotidei  complessa  che può anche  richiedere più tempo per posizionare in modo stabile e sicuro il catetere guida  in carotide.


Complicazioni Possibili

Complicanze dell’angioplastica  carotidea:


1)  Leggero rischio di stroke o ictus post-procedurale  per  distacco durante la PTA di una piccola porzione di placca ( embolo)  che migrando nel sistema cerebrale più periferico può ostruire un vaso arterioso deputato all’irrorazione di una zona del cervello. Tale complicanza è generalmente scongiurata dall’utilizzo del filtro di protezione cerebrale capace di  raccogliere al suo interno  eventuali emboli. Nella nostra casistica  il rischio di tale complicanza è inferiore al 1.5 % per quanto riguarda l’ictus maggiore ed è complessivamente inferiore al 4% per quanto riguarda tutti gli eventi ischemici ( ictus maggiore, ictus minore e TIA).

2) L’iperafflusso di sangue al cervello dopo riapertura del vaso con conseguente stroke o ictus di tipo emorragico (< 1%.).

3) Trombosi dello stent ( presenza di sangue coagulato) con conseguente improvvisa occlusione della carotide (< 1%).  

4)  Ematoma al sito di ingresso del materiale da angioplastica richiedente drenaggio chirurgico; specificatamente ematoma inguinale o del braccio alla piega del gomito ( 0.5%).

 

5) reazioni allergiche al mezzo di contrasto ( <0.5%)

 

A distanza di tempo invece puo verificarsi:

1 )Restenosi ( nuovo restringimento del vaso)   a livello dello stent precedentemente posizionato (<4 % dei casi) richiedente nuovo trattamento invasivo.


 Quando è indicata l’angioplastica carotidea?

La PTA  carotidea è indicata  in tutti quei pazienti con indicazione chirurgica al trattamento della placca carotidea che non possono però sottoporsi ad  endoarterectomia ( intervento chirurgico convenzionale). L’endoarterectomia ovvero  la rimozione chirurgica della placca aterosclerotica  dall’arteria, è il trattamento standard  nei pazienti a basso rischio operatorio. Qualche paziente, tuttavia,  non può essere trattato mediante questa opzione. Per esempio, la procedura di endoarterectomia  non risulta  indicata  in  pazienti incapaci  di  tollerare gli effetti secondari dell’anestesia.

Specificatamente l’endoarterectomia appare controindicata nelle seguenti circostanze:

 -età avanzato o  presenza di malattia severa , quale neoplasia maligna;
 -placche  aterosclerotiche chirurgicamente inaccessibili;
 -pregressa endoarterectomia ( cioè recidiva di malattia dopo trattamento chirurgico)
 -insufficienza cardiaca  o angina instabile; e/o
 -lesioni stenosanti a livello di altri vasi del circolo cerebrale, specificatamente  lesioni del sifone carotideo ( passibile di angioplastica)

Studi clinici randomizzati hanno ampiamente  dimostrato la non inferiorità dell’ angioplastica carotidea rispetto all’endarterectomia  chirurgica nel paziente a basso rischio operatorio. Nel paziente ad alto rischio operatorio l’angioplastica carotidea è ormai da considerarsi la tecnica di scelta essendo gravata da minori complicanze sia in sede intraoperatoria  che a  30 giorni dalla procedura.

 

           PTA e STENTING della placca carotidea

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