Home » PIEDE DIABETICO

PIEDE DIABETICO

Introduzione alla patologia del paziente diabetico con arteriopatia

Il diabete mellito rappresenta  la principale causa di amputazione degli arti inferiori costituendo uno dei maggiori costi assistenziali nei paesi industrializzati(1-3).
Tra le complicanze della malattia diabetica, le lesioni ischemiche del piede interessano circa il 4-5% dei diabetici e a seconda degli  autori e delle popolazioni esaminate le amputazioni non traumatiche coinvolgono i pazienti diabetici in una percentuale variabile dal 30 al 70%, con un incidenza che  varia del tra il 5 ed il 24/1000 diabetici/anno. I dati epidemiologici disponibili sulle amputazioni non traumatiche nei diabetici sono riferiti principalmente a casistiche americane o nord europee mentre pochi e frammentari sono i dati disponibili in Italia (4-6). La variabilità dei dati di prevalenza e incidenza tra le varie casistiche esaminate riflette spesso differenze nei modelli assistenziali, nella classificazione delle lesioni, nella frequente mancata differenziazione  tra  amputazioni maggiori e minori. Il piede diabetico ha una patogenesi multifattoriale, legata alla presenza di neuropatia periferica ed autonomica, a vasculopatia degli arti inferiori ed infezioni ricorrenti; queste ultime rappresentano la maggiore causa di amputazioni degli arti inferiori in questi pazienti. Il piede diabetico, infatti,  è una patologia ingravescente, poco conosciuta,  spesso mal trattata e purtroppo in costante aumento . Nel Documento  Internazionale di Consenso e Line Guida nel Trattamento e Prevenzione del  Piede Diabetico (International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of thediabetic foot), il piede diabetico viene definito come “condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi, associate adanomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori ( secondo criteri stabiliti dall’OMS )” (3). Per estendere la definizione a tutti quei diabetici che non presentano ulcere, ma corrono il rischio della loro comparsa, si può descrivere il piede diabetico come “piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica”; per questo motivo si parla anche di “piede diabetico neuropatico” e di “piede diabetico ischemico o vasculopatico”. E’ frequente la coesistenza clinica delle due forme. Tale patologia viene osservata sia nei pazienti con diabete mellito di tipo I, insulino-dipendente (IDDM ), che in quelli con diabete mellito di tipo II, non insulino-dipendente ( NIDDM ), almeno 10 o 15 anni dopo l’esordio della malattia (3).A differenza del tipo I, il tipo II colpisce prevalentemente l’età adulta, in genere dopo i 40 anni, con un esordio così subdolo ed insidioso che spesso l’insorgenza delle complicanze può coincidere con la diagnosi della malattia stessa. Le stime dell’OMS prevedono un incremento della sua incidenza, dovuto all’azione combinata di tre fattori: aumento dell’aspettativa di vita, cambiamenti dello stile di vita e del regime alimentare, aumento dell’obesità. Si calcola che nel 2025 la popolazione affetta da diabete di tipo II clinicamente evidente sarà costituita da circa 300-350 milioni di soggetti ( 2-4). 

IMPORTANZA DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE

Il numero di interventi  del distretto periferico per la rivascolarizzazione di una arto ischemico ha mostrato un forte incremento negli ultimi anni (7-8). I pazienti diabetici con ischemia critica dell’ arto inferiore presentano una maggiore localizzazione delle lesioni a livello sottopopliteo  ( ovvero sotto il ginocchio) rispetto ai non-diabetici oltre che lesioni anche a livello femoro-poplite ( coscia e poplite) (9). Le tecniche di rivascolarizzazione chirurgica e l’angioplastica transluminale (PTA o in termini colloquiali" palloncino") sono sempre più utilizzate in Italia e all'estero (10-13). Specificatamente, riguardo l’angioplastica,  l’esecuzione di successo di questa tecnica in almeno un   vaso di gamba  garantisce  quasi sempre il salvataggio dell’arto affetto, evitando quindi un  amputazione sopra la caviglia (9). Il fallimento clinico di un’angioplastica del distretto sotto al ginocchio non dipende necessariamente dal tipo di tecnica endovascolare utilizzata; sono infatti molteplici  i fattori di tipo prettamente clinico responsabili di una eventuale mancata guarigione di un arto trattato con successo mediante rivascolarizzazione endovascolare. E’comunque fondamentale sottolineare l’estrema importanza di una tecnica di rivascolarizzazione chirurgica o endoluminale  appropriata. In mani esperte il by pass femoro-distale e/o l’angioplastica del distretto arterioso degli arti inferiori ed in particolare del distretto infrapopliteo risulta  in molti  pazienti evento chiave per determinare l’ esito finale (amputazione o guarigione) a cui il paziente andrà incontro (10,11,14). In questa ottica la buona esperienza dell’operatore associata alla capacità di rivascolarizzare in maniera efficace anche più di un vaso di gamba nello stesso arto può comportare un drastico aumento del successo clinico, particolarmente se al trattamento del segmento infrainguinale viene associata, quando necessaria, una rivascolarizzazione efficace dei vasi di gamba e del piede (8, 9,14).

 


Una Precisazione Importante

Nel paziente diabetico le malattie del sistema cardio -vascolare colpiscono prevalentemente le arterie. le arterie servono a veicolare il sangue dal cuore verso la periferia( quindi verso cervello, reni, milza, gambe, piedi ecc) e trasportano sangue ossigenato. Vanno nettamente distinte dalle vene che invece raccolgono il sangue dalla periferia ( quindi dal cervello, reni, piedi ecc) dopo che questo ha depositato l'ossigeno e servono a riportare il sangue ai polmoni ( per prendere ossigeno) e poi al cuore. Le vene quindi hanno un flusso che ha una direzione opposta al flusso nelle arterie.
Quando parliamo di vasculopatia diabetica ci riferiamo essenzialmente a patologie del letto arterioso e non di quello venoso. Le vene si ammalano molto meno nel paziente diabetico.
Ed è proprio la riapertura delle arterie malate da parte del radiologo interventista o del chirurgo vascolare che permette la guarigione del'arto e/o del piede. 



 
    http://3.bp.blogspot.com/_om9x5347zME/R2BctF8sYiI/AAAAAAAAAkc/0ruDy5UsiHg/s400/Vasisanguigni.jpg

Arteriopatia Ostruttiva Periferica

Arteriopatia Ostruttiva Periferica - PIEDE DIABETICO : Salvataggio
 
Rappresentazione di steno-ostruzione a livello del terzo medio dell'arteria femorale superficiale.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Nei pazienti diabetici le caratteristiche istologiche della arteriopatia ostruttiva periferica (AOP)  non differiscono di molto  rispetto a quelle dell' arteriopatia di non diabetici : placche di lipidi e altre sostanze possono nel tempo restringere progressivamente il lume del vaso fino a determinarne la completa occlusione. A volte poi, placche fibro lipidiche, ma soprattutto lipidiche ( quidi  composte in prevalenza da grasso) possono andare incontro ad una ulcerazione spontanea che comporta un richiamo immediato di piastrine e fattori della coagulazione nel tentativo di "risolvere" l'ulcerazione. Tuttavia il massivo  richiamo di piastrine e fattori della coagulazione può comportare una vera e propria trombosi del vaso ( ovvero la formazione di un grosso coagulo) con conseguente occlusione immediata dell'arteria e blocco completo del flusso di sangue a valle.
Le caratteristiche cliniche assumono connotazioni completamente differenti nei pazienti diabetici. In questa popolazione infatti,  l'arteriopatia risulta più frequente e  precoce ( anche nelle donne), è rapidamente progressiva, colpisce ambodue i sessi ed entrambe  gli arti inferiori. E' inoltre estremamente importante sottolineare che l'arteriopatia diabetica a differenza di quella non diabetica  interessa  nella maggioranza dei casi le arterie di gamba con in alcuni casi un evidente risparmio dei vasi di coscia e del piede. Non è tuttavia infrequente notare, soprattutto in pazienti con età inferiore ai 50 anni la presenza di una vascolarizzazione conservata o comunque sufficientemente  conservata fino alla caviglia con tuttavia un importante coinvolgimento dei vasi al piede. Sfortunatamente, le arterie della gamba e del piede sono di calibro sensibilmente  minore rispetto alle arterie della coscia e ciò, ai fini terapeutici, ha sicuramente rappresentato, nel passato decennio,  un grosso problema. E' tuttavia importante sottolineare che nell'ultima decade si è osservato un netto e progressivo miglioramento delle dimensioni (molto più ridotte) come pure della qualità della strumentazione medica dedicata. Quest'ultima  oggi, consente  di raggiungere sempre più agevolmente ed in totale sicurezza anche i vasi più distali e di piccolo calibro. Si sono infatti osservati negli ultimi anni risultati sempre più incoraggianti dopo trattamento mininvasivo, in particolare con angioplastica, dei vasi affetti da arteriopatia diabetica sia a breve , a medio che a lungo termine. 
Nel paziente diabetico  le arterie  presentano in un alta  percentuale di casi importanti calcificazioni diffuse, in prevalenza  all' interno della parete. Il restringimento completo del vaso (occlusione) è evento molto spesso più comune che il semplice restringimento   (stenosi); inoltre, occlusioni e stenosi sono spesso multiple lungo la medesima arteria. Una caratteristica tipica del diabetico è spesso la mancanza del sintomo più precoce dell’arteriopatia periferica: la "claudicatio".
La claudicatio è il dolore che insorge al polpaccio o alla coscia dopo un certo numero di passi. Questo dolore dipende dal fatto che le arterie della gamba che ricevono meno sangue del necessario, perché stenotiche o occluse, non riescono ad aumentare il flusso sanguigno necessario durante lo sforzo del cammino.
Il numero si passi che possono essere percorsi dal paziente prima che si verifichi l'insorgenza del dolore  è altamente variabile; può ridursi a poche unità o superare le centinaia,  risultando strettamente legato alla gravità dell'arteriopatia.

L’assenza di claudicatio si verifica nel paziente  diabetico per la concomitante presenza di neuropatia sensitiva: il dolore può risultare altamente attenuato  o addirittura assente.  L'assenza di una chiara e manifesta sintomatologia dolorosa durante la deambulazione comporta molto spesso il mancato riconoscimento da parte del paziente ( ma a volte anche del suo medico) della presenza di un'arteriopatia all' arto inferiore. Questo inevitabilmente conduce alla mancanza  di una pronta e  precoce diagnosi di malattia , con il temibile  rischio che il primo segno dell' arteriopatia periferica sia la comparsa di un ulcerà  di difficile guarigione ( ma spesso ingravescente) o nei casi più gravi di una gangrena.


Pagina successiva (clicca qui)                                   AOP- vai al video ( clicca qui)
 
 
 
 
 
 
 
 BiBLIOGRAFIA
 

International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot.Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S84-92. Review.

4) LoGerfo F.W.: Etiology, diagnosis and management of ischaemia in the diabetic foot. In Schilfgaarde R. Complication of diabetes, prevention and treatment. Grune & Stratton Inc.Ed.

5) Beach K.W. et al. Progression of lower-extremity arterial occlusive disease in type II diabetes mellitus. Diabetes Care 11: 464-472, 1988.

6) Vaccaro O., Bonora E., Bruno G., Garancini M.P., Muntoni S.: Il diabete in Italia. Kurtis Ed., Milano, 1996.

7) Al-Omran M, Tu JV, Johnston KW, Mamdani MM, Kucey DS Use of interventional procedures for peripheral arterial occlusive disease in Ontario between 1991 and 1998: a population-based study. J Vasc Surg. 2003; 38:289-295.

8) Nasr MK, McCarthy RJ, Hardman J, Chalmers A, Horrocks M. The inceasing role of percutaneous transluminal angioplasty in the primary menagement of critical limb ischemia. Eur Vasc Endovasc Surg 2002; 23:23:398-403

9) Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al. Extensive use of peripheral angioplasty, especially infrapopliteal, in the treatment of ischemic foot ulcer: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Intern Med. 2002; 252:225-232.

10) Jude EB,  Oyibo SO, Chalmers N, Boulton AJ. Peripheral arterial disease in diabetic and non-diabetic patients. A comparison of severity and outcome. Diabetes Care 2001; 24:1433-1437. 

11) Soder HK, Manninen HI, Jaakkola P et al. Prospective trial of infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia: angiographyc and clinical results. J Vasc Interv Radiol. 2000; 11: 1021-1031.

12) TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC): Management of peripheral arterial disease (PAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 Suppl A 208-290

 13) Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G et al. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels. A statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention, the American Heart Association. Circulation 1994; 89:511-53

14) Papavassiliou VG, Walker SR, Bolia A, Fishwick G, London N. Techniques for the endovascular management of complications following lower limb percutaneous transluminal angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003; 25:125-130


PIEDE DIABETICO : Salvataggio