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Terapia

Trattamento della malattia carotidea


Il trattamento specifico per la malattia  dell’arteria carotide  viene determinato da una serie di fattori come l’ età del soggetto , lo stato di salute generale ed la sua anamnesi.

E’ importante  valutare attentamente:

·        segni e sintomi della malattia carotidea

·        tolleranza a  farmaci specifici  

·        malattie concomitanti

·        volontà o rifiuto del paziente a sottoporsi ad intervento di tipo invasivo.

 

Attualmente esistono tre opzioni terapeutiche per il trattamento della stenosi carotidea.

 

Terapia medica

Terapia chirurgica

Angioplastica

 

 

Terapia Medica


Generalmente una stenosi dell’ arteria carotide  (asintomatica o sintomatica) che comporta un  restringimento di calibro del vaso  inferiore al  50 per cento del suo diametro totale viene  trattata con la sola terapia medica ( farmaci per bocca). Anche una placca carotidea che determina un restringimento non superiore al  70 per cento, se  asintomatica ( cioè che non ha mai dato segni come ictus o TIA),  può tranquillamente   essere trattata con la sola terapia medica.

Il trattamento medico per la malattia  dell’arteria carotidea può includere:

·        Riduzione  dei fattori di rischio del paziente
I fattori di rischio che possono essere ridotti  includono fumo,  colesterolo LDL nel sangue ,  sedentarietà, ipertensione.

·        farmaci
I farmaci che possono essere usati per trattare la malattia  dell’arteria carotide includono:

o        Antiaggreganti-  farmaci che permettono di ridurre il potere di  aggregazione delle piastrine nel sangue  con conseguente riduzione  del rischio di formazioni di trombi (sangue coagulato) all’interno della carotide, e particolarmente a livello della placca  che se ulcerata predispone ampiamente alla formazione di questi. I trombi una volta formatisi possono migrare ( embolia) andando ad occludere uno o più  vasi cerebrali o rendersi anche  responsabili di un occlusione improvvisa della carotide stessa.  L’aspirina, il clopidogrel (Plavix®), il ticlopidine (Ticlid®) ed il dipyridamole (Persantine®) sono esempi dei farmaci ad azione antiaggregante.

o        Anticoagulanti  - farmaci che a differenza degli antiaggreganti riducono il potere di coagulazione del sangue ( anche in questo caso vi è una riduzione del rischio di formazioni di trombi in carotide). Il  warfarin (Coumadin®) èil farmaco più comune in questa categoria di medicinali.

o        Antilipidici farmaci usati per ridurre I livelli di lipidi nel sangue in particolare il colesterolo. Le  Statine  sono un gruppo  di antilipidici  e  includono   simvastatina (Zocor®), atorvastatina (Lipitor®), pravastatina (Pravachol®) ed altri. Alcuni studi hanno dimostrato che alcune statine possono ridurre lo spessore della parete carotidea e aumentare il calibro dell’arteria.

o        antipertensivi –farmaci usati per ridurre  la pressione del sangue. Esistono molte classi diverse di farmaci ad azione  antipertensiva attualmente in commercio.

 Nei soggetti con un restringimento di calibro  dell’arteria carotide superiore al 70   per cento del diametro totale del vaso , è sicuramente raccomandato  un trattamento più aggressivo, particolarmente se il soggetto è “sintomatico” (ovvero  ha gia avuto un TIA o un ictus minore). Il trattamento chirurgico riduce il rischio di un ictus maggiore  dopo sintomi come TIA o un ictus minore, particolarmente in quei soggetti con un restringimento intorno all’80 -90 per cento. Il trattamento chirurgico per la malattia carotidea include due principali opzioni :



Endoarterectomia (TEA)


L’endoarterectomia carotidea è una procedura usata per rimuovere con una apposita spatola le placche e clots o  “grumi” dalle pareti interne della carotide. Fino a pochi anni fa era considerata il trattamento chirurgico di scelta particolarmente nei pazienti a basso rischio operatorio. Previa anestesia generale o loco-regionale viene eseguita una incisione longitudinale a livello del collo e viene isolata l’arteria carotide interna dai restanti tessuti e vasi a loro volta ben legati. Si procede poi alla sezione ( taglio) della carotide in due parti o monconi  (in alcuni casi è necessario inserire un tubo di plastica chiamato shunt tra i due monconi per continuare a garantire un flusso di sangue al cervello, si esegue delicatamente la pulizia dell’arteria al suo interno e una volta terminata si  suturano attentamente i due monconi dell’arteria. Qualche volta, dopo la rimozione della placca,  è necessario aggiungere un pezzetto di tessuto sintetico chiamato patch sulla parete dell’arteria   in modo da facilitarne
la ricostruzione. Infine,  si procede alla sutura dei  tessuti circostanti e  si ricostruisce il piano cutaneo. Durante l’operazione va fatta particolare attenzione per evitare di recidere involontariamente il nervo ricorrente vagale, evenienza che può portare ad una  riduzione o anche  perdita della fonazione ( capacità di emettere suoni e parole). Generalmente esita una cicatrice di 10-15 cm a livello del punto di incisione cutanea sul collo.  L’operazione richiede una ospedalizzazione che varia dai tre ai sette giorni.

Complicanze dell’endoarterectomia:

 

- complicanze legate al tipo di anestesia ( shock cardiogeno, arresto cardiaco, infarto del miocardio) ( 1%)

1) Leggero rischio di stroke o ictus post-procedurale  per ischemia cerebrale prolungata durante   l’intervento o per distacco e migrazione nel circolo cerebrale  di una parte residua di placca nel post operatorio. Il rischio  di tale complicanza è inferiore al 3 % per quanto riguarda l’ictus maggiore ed è complessivamente inferiore al 6% per quanto riguarda tutti gli eventi ischemici ( ictus maggiore, ictus minore e TIA). Questi eventi    possono avere un incidenza minore o anche maggiore a seconda delle diverse casistiche e dipendono strettamente dall’esperienza del centro in cui la procedura viene eseguita.

2) Iperafflusso di sangue al cervello dopo riapertura del vaso con conseguente stroke o ictus di tipo   emorragico (< 1%).

3) Trombosi  dell’arteria ( presenza di sangue coagulato) a livello della placca trattata ( 1%)

4) Infezione del sito d’accesso all’arteria (1-2%)

5)  Disfonia  ( riduzione  della fonazione o capacita di emettere suoni) temporanea o in qulche raro caso definitiva ( 1-2%)

6)  Cicatrice evidente a livello del sito di incisione sul collo

 

A distanza di tempo invece puo verificarsi:

1 ) Restenosi (nuovo restringimento del vaso)   a livello della sutura dell’arteria ( 2-4% dei casi) richiedente nuovo trattamento invasivo




Endoarterectomia: rimozione chirurgica della placca aterosclerotica dalla carotide

 - PIEDE DIABETICO : Salvataggio


Angioplastica



L’ angioplastica carotidea   viene ormai impiegata di routine in tutti i più grossi centri di radiologia interventistica, chirurgia vascolare ed emodinamica in Italia e all’estero Questa tecnica deve la sua larga diffusione principalmente alla sua  mininvasività ( è richiesta una semplice anestesia locale)  oltre che a risultati del tutto comparabili a quelli dell’intervento chirurgico tradizionale, sicuramente  più invasivo, con una più lunga  degenza ospedaliera e gravato inoltre  da  un tasso di complicanze generali lievemente maggiori.


L’angioplastica carotidea (PTA) o stenting è una procedura mininvasiva che consiste nell’introduzione, sotto anestesia locale (il paziente è sveglio per tutta la durata della procedura, si effettua solamente  una piccola  iniezione indolore di anestetico nel sottocute),  di un tubicino di plastica (catetere) di circa 3-4 mm di diametro  in un arteria  all’  inguine (  arteria femorale) o al braccio ( arteria brachiale / arteria radiale)  che viene avanzato nell’ albero vascolare fino in arteria carotide ( Fig 6).  Il catetere, chiamato propriamente CATETERE  GUIDA è in pratica una sorta di “binario” e servirà poi per veicolare al suo interno,  in maniera rapida e sicura   fino a livello della placca carotidea da trattare, tutti i presidi terapeutici necessari ( filtro, palloncino stent ecc-vedi dopo). Una volta che la punta del  cateter guida si trova  nelle strette vicinanze della placca carotidea  si procede al posizionamento di un dispositivo di protezione cerebrale a valle  della lesione da trattare. Questo dispositivo che prende il nome di  FILTRO DI  PROTEZIONE (embolic protection device)   viene utilizzato allo scopo di proteggere il sistema cerebrale dall’ eventuale distacco e conseguente migrazione  di piccoli segmenti di  placca durante il  successivo trattamento  di questa.Una volta posizionato  il filtro di protezione si procede al  trattamento vero e proprio della placca aterosclerotica mediante utilizzo di un palloncino (avanzato fino  in carotide sempre  all’interno del catetere guida) di dimensioni che possono variare dai 2 a 6 mm di diametro massimo. Il palloncino (avanzato fino a livello della placca carotidea non ancora gonfio, quindi con un  diametro  estremamente ridotto e atraumatico)(Fig 8a) viene poi insufflato ( “gonfiato”) contro la placca  mediante una semplice manometro ad una pressione che può variare dalle 4 alle 14 atmosfere . Come risultato si otterrà un allargamento del calibro interno dell’arteria o lume vasale ( si ottiene in definitiva un vero e proprio “ schiacciamento” della placca contro la parete vascolare ) con conseguente ripristino  del normale  flusso di sangue al cervello una volta “sgonfiato” e  rimosso il palloncino. La placca viene poi definitivamente fissata alle pareti dell’arteria mediante posizionamento di una rete cilindrica o conica  di materiale metallico chiamata STENT. Questo dispositivo metallico (anch’esso avanzato fino in carotide all’interno del catetere guida) una volta rilasciato rimarrà poi definitivamente all’interno dell’arteria ( lo stent non si deteriora e non  arruginisce)  facendo si  che questa si mantenga aperta nel tempo ( lo stent possiede una forza detta forza “radiale” che comporta una sua spinta  centrifuga, verso l’esterno, in modo da contrastare sia il  collabimento del vaso  che  la progressiva  ricrescita della placca verso il centro del lume vasale). In alcuni casi, può essere anche indicato il posizionamento di uno stent metallico ricoperto esternamente da materiale in PTFE ( una sorta di goretex)  allo scopo di  isolare completamente la placca carotidea  dal flusso sanguigno,  riducendo così ulteriormente i rischi  di un distacco e  migrazione di parte della placca verso il circolo cerebrale . Una volta ottenuta la completa riapertura dell’arteria carotide   si procede alla rimozione del filtro di protezione  che viene ritirato all’interno del catetere guida, anch’esso poi definitivamente rimosso. Si procede per concludere alla chiusura mediante dispositivo meccanico o compressione manuale prolungata (10-15 minuti circa) del piccolissimo  forellino in arteria femorale o brachiale provocato dal catetere guida e si invia il paziente in corsia. La procedura ha una durata che varia dai 20 ai 45 minuti salvo in presenza di un’ anatomia dei vasi carotidei  complessa  che può anche  richiedere più tempo per posizionare in modo stabile e sicuro il catetere guida  in carotide.


Complicazioni Possibili

Complicanze dell’angioplastica  carotidea:


1)  Leggero rischio di stroke o ictus post-procedurale  per  distacco durante la PTA di una piccola porzione di placca ( embolo)  che migrando nel sistema cerebrale più periferico può ostruire un vaso arterioso deputato all’irrorazione di una zona del cervello. Tale complicanza è generalmente scongiurata dall’utilizzo del filtro di protezione cerebrale capace di  raccogliere al suo interno  eventuali emboli. Nella nostra casistica  il rischio di tale complicanza è inferiore al 1.5 % per quanto riguarda l’ictus maggiore ed è complessivamente inferiore al 4% per quanto riguarda tutti gli eventi ischemici ( ictus maggiore, ictus minore e TIA).

2) L’iperafflusso di sangue al cervello dopo riapertura del vaso con conseguente stroke o ictus di tipo emorragico (< 1%.).

3) Trombosi dello stent ( presenza di sangue coagulato) con conseguente improvvisa occlusione della carotide (< 1%).  

4)  Ematoma al sito di ingresso del materiale da angioplastica richiedente drenaggio chirurgico; specificatamente ematoma inguinale o del braccio alla piega del gomito ( 0.5%).

 

5) reazioni allergiche al mezzo di contrasto ( <0.5%)

 

A distanza di tempo invece puo verificarsi:

1 )Restenosi ( nuovo restringimento del vaso)   a livello dello stent precedentemente posizionato (<4 % dei casi) richiedente nuovo trattamento invasivo.


 Quando è indicata l’angioplastica carotidea?

La PTA  carotidea è indicata  in tutti quei pazienti con indicazione chirurgica al trattamento della placca carotidea che non possono però sottoporsi ad  endoarterectomia ( intervento chirurgico convenzionale). L’endoarterectomia ovvero  la rimozione chirurgica della placca aterosclerotica  dall’arteria, è il trattamento standard  nei pazienti a basso rischio operatorio. Qualche paziente, tuttavia,  non può essere trattato mediante questa opzione. Per esempio, la procedura di endoarterectomia  non risulta  indicata  in  pazienti incapaci  di  tollerare gli effetti secondari dell’anestesia.

Specificatamente l’endoarterectomia appare controindicata nelle seguenti circostanze:

 -età avanzato o  presenza di malattia severa , quale neoplasia maligna;
 -placche  aterosclerotiche chirurgicamente inaccessibili;
 -pregressa endoarterectomia ( cioè recidiva di malattia dopo trattamento chirurgico)
 -insufficienza cardiaca  o angina instabile; e/o
 -lesioni stenosanti a livello di altri vasi del circolo cerebrale, specificatamente  lesioni del sifone carotideo ( passibile di angioplastica)

Studi clinici randomizzati hanno ampiamente  dimostrato la non inferiorità dell’ angioplastica carotidea rispetto all’endarterectomia  chirurgica nel paziente a basso rischio operatorio. Nel paziente ad alto rischio operatorio l’angioplastica carotidea è ormai da considerarsi la tecnica di scelta essendo gravata da minori complicanze sia in sede intraoperatoria  che a  30 giorni dalla procedura.

 

           PTA e STENTING della placca carotidea

 - PIEDE DIABETICO : Salvataggio



Guarda il video dell' angioplastica carotidea

TEAM BRAIN FLOW PER LA CAROTIDE

Chi Siamo

 

Il Team Brain Flow per la CCSVI ha iniziato ad occuparsi della patologia carotidea da molti anni e conta al suo attivo piu' di  2000 Eco color Doppler oltre che piu' di 1000  interventi di angioplastica.

Il Team ha progressivamente aumentato le sue competenze e dalla presenza del Radiologo Interventista e degli ecodoppleristi e’ passato ad avvalersi anche delle competenze di due neurologi, un Fisiopatologo, due cardiologi, un Posturologo ed altri ancora (Neuroradiologo, Ingegnere medico, Dietologo etc…).

 

Ad oggi, il Dott. Tommaso Lupattelli e’ l’operatore al mondo ad aver eseguito in assoluto piu’ trattamenti di Angioplastica nelle vene giugulari ma possiede una rilevante casistica anche nel trattamento delle arterie carotidi.

In itinere alcune importanti pubblicazioni scientifiche a riguardo. Recentemente inoltre Il Team Brain Flow ha riportato la sua casistica su i primi 1200 pazienti nella prestigiosa rivista Journal Vascular Surgery (http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(13)01144-0/abstract). Ad oggi tale casistica rimane di gran lunga la maggiore in termini di numero di pazienti trattati per CCSVI mai riportata in letteratura medica scientifica internazionale.

 
Specialista in radiologia
Dott.Tommaso Lupattelli

www.tommasolupattelli.it

Professore Incaricato Università di Perugia, specialista in radiologia e radiologia interventistica, specialista in chirurgia vascolare.

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma
- Studio Roma: Via Achille Barilatti 54, zona Torrino
- Studio Milano: Centro medico Col di Lana 2

Pubblicazioni Scientifiche >>

 
 
 
Specialista in neurologia
Prof. Paolo Onorati

Professore incaricato Università La Sapienza, Roma

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma
- Istituto San Raffaele, Roma

Pubblicazioni Scientifiche>>

 
 
 
Specialista in chirurgia
Dott. Isac Flaishman

 

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Rome
- Villa Tiberia, Roma

 
 
 
 
Specialista in neurologia
Dott. Christian Marcotulli

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma

 
 
 
 
Specialista in cardiologia
Dott. Giovanni Bellagamba

- Villa Salus, Reggio Emilia
- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco – Roma
- Studio medico: Fermo - Porto S. Giorgio

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Specialista anestesiologia
Dott. Loris Tesselli

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma

 
 
 
 
Chirurgia generale
Dott.ssa Elena Righi

- Villa Salus, Reggio Emilia
- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma
- Studio medico Cesena

Contatto: 348.9379123

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Dott.ssa Chiara Muratori

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma

 
 
 
 
 
Infermiera professionale
Ilaria Piparo

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma

 
 
 
 
 
Capotecnico Radiologia
Maurizio Bertolami

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma

 
 
 
 
 
Capotecnico Diagnostica
Emanuele (Toma) Riccio

- ICC, GVM SANITA’, Casalpalocco, Roma

 
 
 
 
Caposala Emodinamica
Felice Masi

- ICC GVM SANITA’ Casalpalocco, Roma

 
 
 
 

Dott.Tommaso Lupattelli

 
 
Il Dott. Tommaso Lupattelli ha iniziato ad interessarsi di radiologia interventistica fin dai tempi dell’università. Ha frequentato i migliori istituti italiani ed esteri per ottenere poi la definitiva consacrazione nel 2003 dove ha lasciato la natia Perugia per un importante progetto di radiologia interventistica nella città di Milano. Ha nel corso di questi anni sviluppato qualificate competenze nella rivascolarizzazione endovascolare in paziente diabetico e non con grave arteriopatia steno-ostruttiva dell’asse arterioso. Esegue anche rivascolarizzazioni per via endovascolare per steno-ostruzione dell’arteria carotide, renale, del circolo splacnico, della succlavia e di altri vasi periferici. Possiede inoltre una qualificata esperienza nell’angioplastica dell’asse venoso, in particolare dell’asse giugulare-succlavio, del sistema cavale-azygos dei vasi iliaci e delle fistole e accessi da dialisi. Ad oggi l’equipe Dott. Tommaso Lupattelli ha eseguito circa 2500 angioplastiche nei pazienti con CCSVI. Ha tenuto numerosi corsi di angioplastica in qualità di docente e proctor sulla rivascolarizzazione in Europa e all’estero, in particolare Messico e Libano. Ha al suo attivo la progettazione e realizzazione di alcuni materiali per angioplastica tuttora utilizzati in Europa, Asia ed America Centrale. È consulente di alcune compagnie internazionali di materiale per angioplastica e sistemi di chiusura arteriosa. È tra i primi operatori in Italia nell’esecuzione della tecnica di embolizzazione delle malformazioni vascolari e dei fibromi uterini, campo, quest’ultimo, dove possiede la maggiore  casistica nel panorama nazionale. Si occupa infine di embolizzazioni di varicocele maschile e femminile. È autore di diverse pubblicazioni scientifiche su peer rewied journals dove ha inoltre riportato l’esecuzione di nuove tecniche e materiali, poi diventate di uso comune, in particolare L’ONYX in aneurisma dell’arteria renale o l’histoacryl in aneurisma dell’arteria epatica. È inoltre stato avviato un progetto per la realizzazione del primo trattato italiano di radiologia interventistica in due volumi a cura di Tommaso e Luciano Lupattelli.
PIEDE DIABETICO : Salvataggio